D37 경계성 종양으로 끝날 뻔했습니다—조직검사 결과를 다시 본 이유

대장내시경으로 작은 종양을 제거했습니다.

진단서에는 D37, 경계성 종양이 적혔습니다.

보험회사는 일반암 진단비가 아니라 경계성 종양 기준으로 판단했습니다.

그런데 조직검사 결과지에는 신경내분비종양 Grade 1이라는 병리 진단이 따로 남아 있었습니다.

진단서의 D37 코드만 보고 끝냈다면 이 기록의 차이를 놓칠 수 있었습니다.

이 사례에서는 조직병리결과와 형태학적 분류, 보험 가입 당시 약관을 다시 대조했습니다. 교육에서 소개된 최종 결과는 일반암 진단비 지급이었습니다.

하지만 먼저 분명히 해야 할 점이 있습니다.

D37이면 일반암이라는 뜻도 아니고, 신경내분비종양 Grade 1이면 무조건 일반암이라는 뜻도 아닙니다.

결과가 바뀐 이유를 알려면 서류를 하나씩 봐야 합니다.

사건의 시작: 진단서에는 D37이 적혀 있었습니다

보험 실무교육에서 소개된 비식별 사례입니다.

한 사람이 대장내시경 검사를 받았습니다. 직장에서 작은 종양이 발견돼 내시경으로 제거했고, 제거한 조직은 병리검사로 넘어갔습니다.

진료 후 발급받은 진단서의 질병분류번호는 D37이었습니다.

D37은 구강과 소화기관에서 발견된 행동양식 불명 또는 미상의 신생물에 사용하는 분류입니다. 쉽게 말하면 해당 분류만으로는 양성인지 악성인지 행동양식이 명확하지 않은 신생물 범주입니다.

보험회사도 이 진단서부터 봤습니다.

진단코드가 D37이므로 일반암이 아니라 경계성 종양이다.

암진단비 청구는 경계성 종양 기준으로 판단됐습니다.

처음 안내만 보면 더 확인할 것이 없어 보였습니다.

같은 서류철 안에 다른 단서가 있었습니다

다시 본 것은 진단서가 아니라 조직병리검사결과지였습니다.

결과지에는 신경내분비종양, Grade 1이라는 병리명이 적혀 있었습니다.

여기서 확인해야 할 것은 병명 한 줄만이 아니었습니다.

• 종양이 발생한 정확한 부위
• 조직학적 병명과 등급
• 종양의 크기
• 혈관·림프관·근육층 침범 여부
• 절제면에 종양이 남았는지
• 형태학적 분류번호의 마지막 행동양식 코드
• 병리전문의와 임상의사의 진단이 어떻게 연결되는지

진단서의 질병코드와 병리보고서의 내용이 같은 결론을 가리키는지부터 다시 확인해야 했습니다.

D37이라는 표지만 보면 경계성 종양으로 끝납니다. 그러나 보험금은 진단서 코드 하나만이 아니라, 가입 당시 약관이 암을 어떻게 정의했고 어떤 분류표를 적용하도록 했는지에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.

재검토한 것은 ‘코드 변경’이 아니었습니다

이 사례에서 한 일은 병원에 무조건 C20 진단서를 다시 써 달라고 요구하는 것이 아니었습니다.

다음 세 자료를 나란히 놓았습니다.

교육에서 소개된 사례에서는 이 자료들을 근거로 보험회사에 재검토를 요청했습니다.

결과적으로 일반암 진단비 지급으로 판단이 바뀌었습니다.

정확한 지급액과 보험회사명은 원본 지급결정서를 직접 확인하지 못했으므로 공개하지 않습니다.

병명이 새로 생긴 것이 아니라, 이미 있던 병리기록을 가입 당시 약관과 다시 연결하면서 판단이 달라진 것입니다.

비슷한 대법원 사건에서도 D37.5와 C20이 함께 등장했습니다

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결에서도 직장의 작은 종양이 쟁점이 됐습니다.

처음 진단서에는 D37.5, 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이 적혔습니다. 이후 대학병원에서는 C20C, 직장의 암양 종양으로 최종 진단했습니다.

보험회사는 D37.5에 해당하는 경계성 종양으로 봤지만, 법원은 그 계약의 보험약관이 인용한 한국표준질병·사인분류 문구를 다시 해석했습니다.

출처: 국가법령정보센터, 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결. 판시사항 중 사건번호와 D37.5·약관 해석 부분을 캡처했습니다.

대법원은 해당 약관의 암 정의가 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고, 각 해석에 합리성이 있다고 봤습니다. 그래서 약관규제법 제5조 제2항의 작성자 불이익 원칙을 적용해 그 계약에서는 해당 직장 유암종을 암으로 해석했습니다.

중요한 표현은 그 계약에서는입니다.

이 판결이 모든 D37 사례를 일반암으로 바꿔 주는 공식은 아닙니다.

반대로 경계성 종양 판단이 유지된 사건도 있습니다

국가법령정보센터에 공개된 다른 보험금 사건에서는 결론이 달랐습니다.

그 사건에서는 병리 감정을 통해 다음 내용이 확인됐습니다.

• 직장 신경내분비종양
• 크기 1cm 미만
• 조직학적 Grade 1
• 혈관침윤 없음
• 형태학적 분류번호 8240/1
• 질병분류번호 D37.5

법원은 임상의사가 작성한 C20 진단서만으로 약관상 암의 진단확정을 인정하기 어렵다고 봤고, 경계성 종양이라는 병리 감정 결과를 받아들였습니다.

같은 ‘신경내분비종양 Grade 1’이라는 말이 보여도 약관과 병리자료가 다르면 결과도 달라질 수 있습니다.

형태코드 /1과 /3만 보면 될까요?

형태학적 분류번호의 마지막 숫자는 종양의 행동양식을 구분할 때 중요한 단서입니다.

• /1은 불확실하거나 알려지지 않은 성격, 경계성 악성 또는 낮은 악성 잠재성 범주와 연결됩니다.
• /3은 원발부위의 악성 종양 범주와 연결됩니다.

하지만 보험 담당자나 설계사가 숫자 하나만 보고 최종 암 진단을 확정할 수는 없습니다.

실제 판단에는 병리전문의의 보고서, 진단확정 요건, 적용 KCD 판본과 가입 당시 약관이 함께 필요합니다.

따라서 병리보고서에 /3이 있으면 무조건 일반암 진단비가 나온다고 말해서는 안 됩니다. 반대로 진단서에 D37이 있으니 더 볼 필요가 없다고 포기해서도 안 됩니다.

D37로 경계성 종양 보험금만 안내받았다면

다음 서류부터 준비하세요.

1. 가입 당시 보험증권과 암진단비 특약
2. 가입 당시 적용된 약관 전체
3. 최초 진단서와 상급병원 진단서
4. 조직병리검사결과지 원본
5. 병리 슬라이드 재판독 결과가 있다면 해당 보고서
6. 내시경·수술 기록과 절제 부위 기록
7. 보험회사의 지급·부지급 또는 산정 이유 안내문

처음부터 진단서를 바꾸어 달라고 요구하기보다, 각 문서에 적힌 병리명·코드·근거가 서로 일치하는지 확인하는 것이 먼저입니다.

이 사례가 모든 D37 청구에 적용되지는 않습니다

이 글의 실제 사례는 보험 실무교육에서 소개된 내용을 비식별 재구성했습니다. 교육에서는 일반암 진단비 지급으로 이어졌다고 설명했지만, 원 지급결정서와 지급액은 직접 확인하지 못했습니다.

공식 판결도 결과만 가져오면 안 됩니다. 판결마다 가입 시기, 약관이 인용한 한국표준질병·사인분류 판본, 병리 감정과 진단서 내용이 달랐습니다.

따라서 다음과 같이 묻는 것이 정확합니다.

D37이 일반암인가요?

보다

내 가입 당시 약관은 이 병리결과를 어떤 암 분류로 판단하도록 정했나요?

진단서 한 장에서 멈추지 마세요

D37 경계성 종양 보험금만 안내받았다고 해서 일반암 진단비가 반드시 더 지급되는 것은 아닙니다.

하지만 조직병리보고서와 가입 당시 약관을 대조하지 않은 채 진단서 코드만으로 끝났다면 다시 확인할 이유는 있습니다.

처음 문의할 때 주민번호·계약번호·병리 슬라이드 전체를 공개 채널에 올릴 필요는 없습니다.

아래 네 가지만 먼저 정리해 주세요.

• 보험 가입연도
• 진단서의 질병분류번호
• 조직병리보고서의 병리명·Grade·형태코드
• 보험회사가 안내한 지급 또는 부지급 이유

추가로 궁금한 점이 있거나 어떤 약관과 병리기록부터 대조해야 할지 모르겠다면 문의해 주세요.

보험금 지급을 미리 약속하는 상담이 아니라, 진단서와 병리보고서가 왜 다르게 읽혔는지 확인하는 상담으로 시작합니다.

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공식 근거와 적용 한계

• 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결. D37.5 진단과 C20C 최종 진단이 함께 있었던 직장 유암종 사건에서 해당 약관의 암 정의가 객관적으로 다의적으로 해석된다고 보고 작성자 불이익 원칙을 적용했습니다. 국가법령정보센터
• 국가법령정보센터 공개 보험금 판결. 크기 1cm 미만·Grade 1·혈관침윤 없음·8240/1·D37.5라는 병리 감정에 따라 경계성 종양 판단이 유지된 사례입니다. 판결 전문
• 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항. 약관의 뜻이 명백하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석한다는 작성자 불이익 원칙의 근거입니다. 국가법령정보센터
• 실제 사례 부분은 2026-09-17 보험 실무교육 전사 44:15~52:55를 비식별 재구성했습니다. 교육에서 일반암 진단비 지급 결과를 확인했지만 원 지급결정서와 지급액은 직접 확인하지 못했습니다.
• 질병코드·형태코드·병리명 하나만으로 보험금 지급 여부가 확정되지 않습니다. 실제 결론은 가입 당시 약관, KCD 판본, 조직병리결과, 진단확정 요건과 보험회사의 개별 심사 또는 분쟁조정·법원 판단에 따라 달라집니다.

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