진단서에 C41이 있으면, 고액암 진단비는 바로 나올까?

진단서에 C41이 찍혀 있습니다. 고액암 진단비도, 이제 끝난 이야기일까요?

아닙니다. 이 사건에서 대법원은 진단서에 적힌 코드 하나만으로 고액암 진단비의 지급사유가 충족됐다고 단정하기 어렵다고 봤습니다. 코드보다 먼저 봐야 할 것은 그 코드가 어떤 검사와 어떤 의학적 근거 위에서 나온 것인지였습니다.

5초 답: C41만으로 자동 확정은 아닙니다

C41 표기만으로 고액암 진단비가 자동 확정되지는 않습니다. 가입한 약관의 진단확정 문구, 병리검사 결과, 담당 의사의 진단 근거를 함께 확인해야 합니다.

왜 코드 하나로 끝나지 않았을까요?

피보험자는 2017년 두 차례 병리검사를 받았고, 결과는 모두 편평상피세포암이었습니다. 그런데 2018년 담당 이비인후과 의사가 두개안면골의 악성신생물 C41 등이 적힌 진단서를 발급했습니다. 해당 보험에서는 C41이 고액암 분류에 들어가 있었고, 가족은 고액암 진단비를 청구했습니다.

쟁점은 “진단서에 C41이 있는가”만이 아니었습니다. 두 번의 병리검사 결과와 이후 진단서가 서로 다를 때, 무엇을 약관상 진단확정으로 볼 것인가가 핵심이었습니다.

대법원이 본 약관의 방향

원심은 일반암에 적용되는 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 진단확정 요건이 고액암에는 적용되지 않는다고 보았습니다. 대법원의 판단은 달랐습니다.

보험약관은 한쪽이 기대하는 방향으로 읽는 문서가 아니라, 평균적인 가입자가 이해할 수 있도록 전체 문맥과 목적을 함께 보아야 합니다. 일반암에는 병리학적 진단확정을 요구하면서 보험금이 더 큰 고액암에는 같은 기준을 요구하지 않는 해석은 자연스럽지 않다고 본 것입니다.

그래서 대법원은 고액암도 특별한 사정이 없으면 약관에서 말하는 암에 포함되고, 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 검사 결과를 기초로 진단확정이 이뤄져야 한다고 판단했습니다. 다만 임상 의사가 쓴 진단서가 언제나 배제된다는 뜻은 아닙니다. 임상 의사가 병리검사 결과를 근거로 암을 진단했다면 약관상 진단확정에 포함될 수 있습니다.

내 서류에서 확인할 3가지

1. 임상 의사의 진단이 병리검사 결과를 근거로 했는가
2. 병리검사 결과와 진단서의 진단명이 일치하는가
3. 가입 당시 약관은 고액암을 어떻게 정의하고, 진단확정에 어떤 검사를 요구하는가

병원에는 “이 진단명은 어느 검사 결과를 근거로 적힌 것인가요?”라고, 보험회사에는 “제 계약 약관에서 고액암의 정의와 진단확정 조항은 무엇인가요?”라고 확인할 수 있습니다.

뼈를 침범했다고 바로 골암일까요?

이 사건의 감정의견에서는 암이 뼈를 침범하거나 뼈로 전이됐다는 사정만으로 질병코드를 C41로 분류할 수는 없다는 취지의 의견이 나왔습니다. 원래 발생한 부위의 암인지, 다른 부위에서 시작된 암이 뼈까지 번진 것인지는 의학적 분류와 약관 적용에서 같은 말이 아닐 수 있습니다.

따라서 “뼈로 번졌으니 골암이다”, “C41이 있으니 고액암은 확정이다”라고 바로 말하기는 어렵습니다. 반대로 병리과 의사가 직접 진단서를 쓰지 않았으니 지급 대상이 될 수 없다고 단정하는 것도 정확하지 않습니다.

이 판결은 지급 거절 확정판결이 아니었습니다

대법원은 고액암 진단비 지급책임을 인정한 원심을 파기하고 사건을 다시 심리하도록 돌려보냈습니다. 이를 파기환송이라고 합니다. 보험회사의 지급책임이 최종적으로 없다고 확정한 판결이 아니라, 약관이 요구하는 진단확정이 있었는지를 다시 살펴보라고 한 판단입니다.

진단코드는 출발점입니다. 고액암 진단비의 결론은 약관과 진단확정의 근거를 함께 읽은 뒤에야 가까워집니다.

이 글은 대법원 판례를 바탕으로 한 일반 정보입니다. 실제 지급 여부는 가입 당시 약관·특약·진단서·병리검사·의무기록·보험회사 심사와 법원 판단에 따라 달라질 수 있습니다. C41 진단을 받은 모든 계약에 동일하게 적용된다고 볼 수 없습니다.

공식 원문: 대한민국 법원 — 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538(본소), 2020다234545(반소) 판결